国务院发文，事关所有械企
2023-06-01 14:09:1101、医保飞检常态化，一案多查、一案多处
近日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（简称《意见》），医保监管再度全面升级。
《意见》指出，要推进飞行检查常态化，建立健全部门联合检查机制，制定并公开飞行检查方案。完善飞行检查管理办法，细化操作规程，规范飞行检查及后续处置，建立飞行检查年度公告及典型案例曝光制度。发挥飞行检查带动引领作用，用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立飞行检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。
今年5月1日起，新版《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式实行。新版相较旧版拓宽了启动飞检的情形，更加强调跨部门联动和后续的移交处理。
具体包括：年度工作计划安排的；举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；其他需要开展飞行检查的情形。
在以往的飞检行动中，血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域是重点关注对象。此次国家发文明确飞检将常态化进行，医疗机构和相关企业都将面临更强的监管压力。
根据《意见》，未来还将推进专项整治与日常监管常态化。具体包括：强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。
聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，完善行刑衔接机制，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。推动专项整治工作成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标准，推进完善医药服务价格和医保支付政策并建立健全相关机制。
研究制定医保基金使用日常监管办法，健全完善工作机制，细化监督检查工作规范和要求。出台统一明确的监督检查事项清单、检查工作指南等，提高日常监管规范化水平。合理制定并严格执行年度监督检查计划，对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。强化医保经办支付环节费用审核，落实日常核查全覆盖。
以上可以看出，“常态化”将是未来医保监管的主基调，伴随着国家医保医用耗材目录逐渐统一以及全国统一招采平台建成，未来实现对医保基金进行无差别、全覆盖的监管已非空话。
02、精准打击，大数据锁定违法违规行为
《意见》指出， 推进智能监控常态化。依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。
加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。
在2022年的医保飞检行动中，国家要求结合检查重点，飞检提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。每个飞检组中包含约7名由第三方机构选派医疗、医药、财务、信息等专业人员，负责数据筛查分析等工作。
新版飞检办法更是明确指出，医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查。
近日，国家医保局正式推出《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，从根本上解决了各地自建智能监控规则权威性和实用性不足的问题，促进智能审核和监控在医保基金监管工作中发挥作用，也为实现常态化监管提供了可行性。
例如，在两库框架体系的规则中，违反政策限定类规则运行结果是“明确违规”，实现对违法违规行为的自动拦截；违反合理使用类规则，运行结果多是“可疑”，需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。
在这种智能模式下，不仅可以发现问题并解决问题，还有助于监测到问题逃逸，从而进行及时处理和完善。
《意见》还提出要推进社会监督常态化，进一步完善举报投诉机制，依托全国医保基金举报投诉管理系统，畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理。落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续开展典型案例曝光，强化警示震慑。探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，鼓励社会监督。
今年1月1日起，国家医保局印发的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》正式施行，明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，并结合各地实际情况，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限，以起到激励作用。
在新版的飞检办法中，新增的“新闻媒体曝光，造成重大社会影响”这一启动情形也属于针对社会监督进行的积极调整。
03、健全信用管理，实行倒查追责
《意见》指出，推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。
根据信用评级，对失信定点医药机构，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施；对相关责任人员，可按照医保协议中止医保支付资格；对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施；对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。
强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒，探索建立信用修复、异议申诉等机制。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。
自“招采信用评价制度”建立以来，国家医保局已经多次向全社会公开发布了价格招采信用评价“特别严重”和“严重”失信评定结果，对商业贿赂、带金销售、药械回扣等不良行为起到了极强的震慑作用。
《意见》还提出，进一步完善以上查下、交叉检查的工作机制，破解同级监管难题。建立抽查复查、倒查追责工作制度，压实监管责任。实施分类处置，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类施策。
对于存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处，同时做好协议处理与行政处罚的有效衔接。建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。
在追责方面，2022年开展的“倒查两年半”飞检行动揪出了大批骗保行为，像骨科耗材手术数目和记账数目不匹配、心内科复杂手术特殊刀使用费重复收取等问题都无处遁形。
新版的飞检办法也明确提出，组织飞行检查的医疗保障行政部门应当将飞行检查结果纳入对被检地医疗保障行政部门工作的综合评价体系，并对飞行检查结果处理情况进行督导，适时组织力量开展飞行检查“回头看”。
在日益趋严的常态化监管下，未来的市场竞争将更加纯粹。
附：国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见
